守护姚江，“益”起徒步报名表

• 1.
  姓名 *

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• 2.
  性别 * [限选1项]

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  男 女
• 3.
  出生年月 *

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• 4.
  年龄 *

  （周岁）

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• 5.
  身份证号 *

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• 6.
  手机号码 *

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• 7.
  紧急联系人 *

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• 8.
  紧急联系人电话 *

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• 9.
  身体健康状况 *

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• 10.
  在报名之前，本人已阅读并理解正文中声明的所有免责条款 *

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